Zanim zaczniemy rozmawiać o patologiach związanych z szyjką macicy, porozmawiajmy o jej morfologii i jej zadaniach. Jest to część macicy, którą uwidaczniamy wziernikiem podczas badania ginekologicznego i razem z trzonem macicy i jajowodami tworzy ten piękny narząd. Jej wygląd zmienia się w trakcie trwania naszego życia: początkowo jest to związane z dojrzewaniem i zmianami w proporcjach długości pomiędzy szyjką a trzonem, a po osiągnięciu dojrzałości płciowej zmienia się ona dalej w zależności od naszej rodności. Od strony pochwy znajduje się część pochwowa szyjki macicy, zwana również tarczą szyjki macicy, na której znajduje się ujście zewnętrzne i z której pobieramy badanie cytologiczne. Od strony macicy znajduje się ujście wewnętrzne i cieśń, czyli miejsce przejścia szyjki macicy w trzon macicy. Do czego właściwie jest ona potrzebna? To taki tunel, którym macica komunikuje się ze światem zewnętrznym, dlatego szyjka ma ujście zewnętrzne i wewnętrzne, czyli miejsca, które zazwyczaj są zamknięte, a w pewnych sytuacjach uchylają się lub całkowicie otwierają - w zależności od potrzeby. Kiedy? Podczas miesiączki krew potrzebuje ujścia z macicy i za to odpowiedzialna jest nasza szyjka. Niesamowita rzecz dzieje się podczas porodu, gdy szyjka mająca ujście wielkości główki od szpilki „rozwiera się” do 10 cm i praktycznie znika stopniowo skracając się (o niezwykłej rozciągliwości tkanki szyjki macicy więcej usłyszycie w tym filmie). I niech ktoś mi powie, że poród nie jest cudem :) Niestety, pomimo swojej niesamowitości, szyjka macicy nie jest wolna od chorób i patologii, które postaram się przybliżyć Wam poniżej.
Pierwsze zetknięcie z szyjką macicy ma zazwyczaj miejsce podczas pobierania cytologii. Standardowo gumową szczoteczką pobieramy rozmaz z tarczy i ujścia zewnętrznego, rozprowadzamy go na szklanej płytce, a następnie cytolog ocenia go pod mikroskopem. Istnieje też druga opcja, czyli cytologia płynna. Sam sposób pobrania jest taki sam, jednak materiał nie jest rozprowadzany na płytce, a w płynie, który umożliwia także wykonywanie dodatkowych badań np. na obecność wirusa HPV czy wykonywania dodatkowych barwień immunohistochemicznych. Cytologia jest badaniem umożliwiającym profilaktykę raka szyjki macicy i powinnyśmy wykonywać ją raz na rok - takie jest moje zdanie i to powtarzam moim pacjentkom. Niestety jest to jeden z przypadków w mojej praktyce, kiedy postępuję nie do końca zgodnie z wytycznymi. NFZ zaleca wykonanie cytologii raz na 3 lata u kobiet w wieku 25 - 59 lat, nie posiadających czynników ryzyka wystąpienia raka szyjki macicy. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne dopuszcza pobieranie cytologii nawet co 5 lat (u kobiet bez czynników ryzyka, z prawidłowym poprzednim wynikiem cytologii i dodatkowo ujemnym wynikiem testu HPV - o nim opowiemy później). Dlaczego czepiłam się tego roku? Z dwóch powodów: po pierwsze uważam, że jest to mało inwazyjne i niskokosztowe badanie, dające nam informacje o obecności zmian nowotworowych w naszym organizmie. Po drugie czułość klasycznej cytologii wynosi według różnych źródeł od 50 do 70%. Oznacza to, że w przypadku 10 kobiet, które realnie mają zmiany przednowotworowe lub nowotworowe na szyjce macicy, 3 do 5 z nich nie będzie miało żadnych zmian w cytologii. Warto wykonywać to badanie co roku, zwiększając swoje szanse na wykrycie procesu nowotworowego.
No dobrze, ale co jeśli cytologia wychodzi źle... Spokojnie, po prostu diagnozujemy dalej. Jest to badanie przesiewowe, więc ma za zadanie po prostu „odsiać” nam osoby zagrożone procesem nowotworowym. Musimy pamiętać, że pomiędzy „dobrą cytologią” a nowotworem jest jeszcze cały wachlarz pośrednich wyników. Nie będziemy oczywiście omawiać ich wszystkich, ale po krótce omówimy możliwości diagnostyczno-terapeutyczne z nimi związane.
Pierwszą opcją poszerzenia diagnostyki po cytologii jest kolposkopia. To nic innego jak oglądanie szyjki macicy pod mikroskopem. Czy jest to bolesne? Dolegliwości związane są głównie z włożeniem wziernika. W trakcie badania oceniamy wygląd szyjki bez oraz z odczynnikami (tutaj może pojawić się dziwne uczucie związane z wlewaniem płynu do pochwy i delikatne pieczenie). Na podstawie obrazu kolposkopowego oceniamy nie tylko „jest rak” albo „nie ma raka”, ale także nasilenie zmian i możliwość ewentualnej obserwacji pacjentki.
W razie podejrzenia zmian nowotworowych w kolposkopii kolejnym krokiem jest pobranie wycinków z szyjki macicy. W różnych ośrodkach jest to odmiennie wykonywana procedura. I nie chodzi mi o samą technikę, bo tutaj wszystko jest dość proste - pobieramy wycinki pod kontrolą kolposkopu lub po kolposkopii, gdzie w wyniku jest jasno wskazane, gdzie znajdują się podejrzane miejsca. Różnice polegają głównie na rodzaju znieczulenia: miejscowe, krótkie dożylne, a spotkałam się i z pobieraniem wycinków i na bloku operacyjnym. Różnice te nie wynikają tylko z miejsca (poradnia, szpital), ale także od warunków technicznych w Twojej pochwie ;) Jeśli zależy nam na czasie, idziemy do poradni i po godzinie wracamy z uśmiechem do domu. Jeśli panicznie się boimy - wybieramy szpital. Sam zabieg nie należy do skomplikowanych i obciążających, głównym czynnikiem powodującym powyższe różnice jest akceptacja pacjentki co do sposobu wykonania - masz wybór :) Co dalej? W zależności od wyniku histopatologicznego, w którym czarno na białym będą opisane zmiany w Twojej szyjce albo przechodzisz w etap obserwacji, albo należy zastosować leczenie operacyjne. Ok, ale zaczęłam od tego gorszego scenariusza. Kolposkopia może także wykluczyć zmiany na szyjce. Cytolog ocenia wyłącznie rozmaz komórek, kolposkopista widzi cały narząd i to jeszcze po zastosowaniu różnych odczynników czy filtrów światła, które umożliwiają mu różnicowanie zmian na naszej szyjce. Być może będzie potrzebna powtórna cytologia po leczeniu przeciwzapalnym (o zapaleniach wpisałam w pierwszym poście) lub w ogóle wrócimy do podstawowego screeningu.
Kolejnym badaniem ułatwiającym nam diagnostykę szyjki macicy jest badanie HPV DNA. I tutaj chciałabym Wam przedstawić nasz czarny charakter - wirus brodawczaka ludzkiego. Badanie polega na pobraniu wymazu z szyjki macicy (dokładnie tak samo jak podczas cytologii) i oznaczeniu w nim DNA wirusa. Czym różnią się poszczególne badania (bo w ofercie różnych przychodni jest ich dużo). Ilością typów wirusa, które są oznaczane -zawsze mamy w ofercie genotypy o największej onkogenności. Ale teraz może trochę więcej o samym wirusie. Poznano według różnych źródeł od 100 do 200 jego typów, które dzielimy na onkogenne i nieonkogenne. Jak się zarażamy? Głównie przez stosunek płciowy, dlatego wirus ten rozpowszechniony jest głównie w populacji młodych dorosłych. Możliwe jest zakażenie przez ręcznik, bieliznę, w publicznej toalecie czy na basenie, ale umówmy się - jest to ultrarzadkie, w większości jest to stosunek płciowy.
Typy onkogenne to te o numerach 16, 18, 31, 33, 35, 39, 40, 43, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58. Ich DNA jest znajdowane w blisko 100% nowotworów szyjki macicy, więc jest to wirus ściśle związany z tą chorobą (ale także często z nowotworami głowy i szyi). Ale nie przerażajcie się - większość zakażeń HPV ulega samowyleczeniu przez nasz układ immunologiczny. Zakażenia niosące ryzyko rozwoju raka szyjki macicy to zakażenia przetrwałe. Jak je różnicować? Można po prostu wykonać powtórne badanie wraz z kolposkopią za kilka miesięcy, ale równie dobrze można wykonać badanie mRNA HPV, które wykrywa białka podstawowych typów onkogennych (zazwyczaj czternastu) odpowiedzialne za infekcję przetrwałą i onkogenezę.
Mamy jeszcze typy nieonkogenne (1, 2, 6, 11, 42, 43, 44), które w większości przypadków przebiegają bezobjawowo. Jednak czasami powodują powstawanie brodawek na skórze lub kłykcin kończystych (brodawek płciowych) w okolicy narządów płciowych i odbytu. Nie wygląda to wszystko zbyt dobrze, ale na szczęście mamy wiele możliwości leczenia, które powinno przebiegać pod czujnym okiem lekarza. Istnieje też duży wybór maści (czy o charakterze cytostatycznym, czy zwiększających odpowiedź immunologiczną naszego organizmu) lub zabiegów (takich jak elektrokoagulacja, krioterapia, laseroterapia, a w skrajnych przypadkach leczenie chirurgiczne). Pamiętajmy, że nieleczone kłykciny mogą prowadzić do powstania kłykcin Buschkego-Loewensteina lub raka kolczystokomórkowego, jednak w dzisiejszych czasach są to przypadki ekstramalnie rzadkie.
Na szczęście przeciwko temu wirusowi możemy się zaszczepić. Istnieje szczepionka 2, 4 i 9-walentna, a liczby te oznaczają, na ile typów wirusa działa (każda chroni przed najbardziej onkogennymi typami 16 i 18). Niestety różnie bywa z dostępnością tych szczepionek (jest to problem ogólnoświatowy), natomiast musimy pamiętać, że jedna dawka niczego nie zmienia. Od 9-14 r.ż. przyjmujemy dwie dawki szczepienia, natomiast po 14-stym - trzy. Oczywiście najlepiej zaszczepić się przed rozpoczęciem współżycia płciowego, jednak rozpoczęcie uprawiania seksu nie wyklucza przyjęcia szczepionki.
Zmianą, którą chciałabym omówić a propos szyjki macicy jest znana przez wszystkich nadżerka, która z wielką namiętnością była wypalana i wymrażana jeszcze jakiś czas temu. Czym jest ta nadżerka? Nadżerka dzieli się na dwie grupy: prawdziwą i rzekomą. Nadżerka prawdziwa to ubytek nabłonka na szyjce macicy. Widzimy wtedy we wziernikach podścielisko szyjki, które jest żywoczerwone i krwawi kontaktowo. Może powstać na podłożu zmian przednowotworowych, ale także po urazach mechanicznych czy chemicznych. Wymaga diagnostyki cytologicznej i dalszego leczenia. Jest to jednak stan bardzo rzadki, najczęściej mamy do czynienia z drugim typem, czyli nadżerką rzekomą, nazywaną inaczej ektopią gruczołową. Wygląda ona bardzo podobnie i makroskopowo jest bardzo często nie do odróżnienia od nadżerki prawdziwej. Także daje krwawienie kontaktowe (np. po pobraniu cytologii lub stosunku). Jak się tworzy? Nabłonek występujący w kanale szyjki „wychodzi” na jej tarczę. Tak jak każda z nas ma inny nos, tak samo możemy mieć różne szyjki ;) Jakie są wskazania do leczenia? Nieprawidłowa cytologia, nawracające stany zapalne, krwawienia międzymiesiączkowe.
Szyjka macicy jest tematem bardzo rozległym i bardzo ciekawym. Dotyka jej wiele schorzeń, ale jednocześnie ma w sobie ona szczyptę magii z powodu swoich ekstremalnych umiejętności rozwierania się podczas porodu. Niestety większość z nas nie będzie miało przyjemności się z nią zapoznać, ale możemy być dumne uznając ją za naszą super moc ;)
Data dodania: 13/08/2022
Data aktualizacji: 13/08/2022
