Wszystko o metodach diagnozy endometriozy – oczami ginekologa

Od początku

Diagnostyka endometriozy powinna się zacząć od dokładnego określenia dolegliwości pacjentki: jakie są? kiedy się nasilają? jaki mają charakter? jakie jest nasilenie bólu i czy towarzyszą mu również inne dolegliwości, jak problemy z wypróżnianiem lub nudności? czy leczysz się jeszcze z jakiegoś powodu? Istnieje wiele chorób, które obecnie łączymy z endometriozą (na przykład zespół jelita drażliwego czy choroby tarczycy). Obserwuj swoje ciało i posłuchaj, co do Ciebie mówi.

Endometrioza jest wredną chorobą – niby łagodne schorzenie, wiemy, jak ją leczyć (ale o tym porozmawiamy innym razem), natomiast niestety często nawraca i rozsiewa się prawie jak nowotwór. Ognisko endometriozy nacieka na otaczające tkanki (dokładnie to wywołuje dolegliwości bólowe – destrukcja tkanek i ich unerwienia) i wytwarza nową siatkę naczyń, żeby mieć czym się odżywiać. Brzmi dość onkologicznie, ale na szczęście wyłącznie jeśli chodzi o sytuację miejscową. Właśnie ze względu na dwoistość natury endometriozy tak wielu naukowców fascynuje ten temat i cały czas badają sposób jej powstawania i możliwości diagnostyki oraz leczenia. Coraz więcej mówi się o podstawach immunologicznych i genetycznych tej choroby. Dlaczego o tym piszę à propos diagnostyki? Żeby uzmysłowić Wam, że czasami wykrycie endometriozy jest trudne właśnie ze względu na wieloobjawowość, wielkość zmian (małe ogniska na otrzewnej), a także rozmaite miejsca jej występowania.

Diagnozowanie endometriozy

Badanie ginekologiczne

Po dokładnie zebranym wywiadzie czas na badanie lekarskie. Zaczynamy od dokładnego badania ginekologicznego. Oglądamy szyjkę macicy i pochwę we wziernikach. Zaznaczmy, że zmiany w pochwie mogą występować po porodzie drogami natury – zarówno w przypadku pęknięcia, jak i nacięcia. Komórki endometrium „wszczepiają się” w ranę i później dają dolegliwości bólowe, nasilające się w trakcie miesiączki. Możemy stwierdzić zasinienie blizny po ranie krocza lub po prostu guzki endometrialne. 

Przechodzimy do badania palpacyjnego, dwuręcznego. Wykonujemy je delikatnie, ale musimy wybadać konkretne struktury, dlatego wybacz, jeżeli odczujesz dyskomfort lub ból. W ten sposób oceniamy ruchomość macicy, która może być zmniejszona w przypadku endometriozy. Badamy jajniki – prawidłowo powinny być niebadalne i niebolesne. W przypadku znacznych rozmiarów torbieli wybadamy je podczas badania ginekologicznego (przy mniejszych konieczna jest weryfikacja w USG transwaginalnym lub – jeśli jeszcze nie współżyłaś – transrektalnym). Diagnostykę czasem się wspiera jednoczasowym badaniem przez odbyt, które jeszcze dokładniej informuje o stosunkach anatomicznych w Twojej miednicy. 

USG

Przy podejrzeniu endometriozy ze względu na występujące objawy choroby kolejny krok stanowi badanie ultrasonograficzne – przezpochwowe lub przezodbytnicze. Za jego pomocą oceniamy jajniki – poza ewentualnymi torbielami analizujemy ich położenie. Czy są typowo umiejscowione? A może wydają się „przyklejone” do macicy albo – co gorsza – sklejone ze sobą (tak zwane kissing ovaries w zaawansowanej endometriozie)? Śledzimy przebieg jajowodów – fizjologicznie nie powinniśmy widzieć żadnego ich poszerzenia ani torbieli. Zwracamy też uwagę na wygląd macicy i przesłanki sugerujące adenomiozę, czyli endometriozę mięśnia macicy. Staramy się odnotować zaburzenia anatomii mogące sugerować zrosty otrzewnowe (czyli „sklejanie” się tkanek w jamie brzusznej), powodowane przez ogniska endometriozy. Na bieżąco oceniamy również ruchomość poszczególnych struktur względem siebie – USG to przecież badanie dynamiczne.

USG z kontrastem

Jeśli w standardowym USG nie jesteśmy w stanie odnaleźć zmian lub gdy mamy wątpliwości co do ich występowania, badanie rozszerzamy poprzez zastosowanie kontrastu. W zależności od tego, co chcemy dokładniej zobrazować, mamy kilka opcji. 

W pierwszej wersji wprowadzamy płyn (lub delikatną piankę) przez cienki cewnik do jamy macicy. Dzięki temu dokładnie zobaczymy wypełnione jajowody i ocenimy ich ściany. Dodatkowo przyjrzymy się jamie macicy i sprawdzimy, czy nie ma w niej zrostów i czy ściany mają jednakową grubość. W przypadku zaburzeń proporcji możemy podejrzewać wcześniej wspomnianą adenomiozę.

Badanie najlepiej wykonywać w pierwszej fazie cyklu. W jego trakcie możesz odczuwać dyskomfort związany z wprowadzaniem cewnika (szczególnie dotyczy to kobiet, które nie rodziły drogami natury), a także dolegliwości bólowe o charakterze miesiączkowym. 

Kolejną opcją jest wprowadzenie kontrastu żelowego do pochwy. Za jego pomocą oceniamy z kolei dolny odcinek układu rozrodczego. Obserwujemy przednią i tylną ścianę pochwy oraz narządy z nią sąsiadujące. Dokładniej widzimy ewentualne zmiany w ścianie pęcherza czy jelita grubego. W tym badaniu nierzadko odnajdujemy ogniska głęboko naciekające, nie tak oczywiste do wykrycia w jego standardowej wersji. 

USG z wlewką doodbytniczą

Czy mamy jeszcze jakieś możliwości ultrasonograficzne? Oczywiście! Jeżeli poza dolegliwościami bólowymi pojawiają się też problemy z wypróżnianiem się i/lub ból promieniuje do kości krzyżowej, możemy podejrzewać endometriozę ścian końcowego odcinka jelita grubego. Wlewka doodbytnicza podczas badania ultrasonograficznego przezpochwowego pomoże nam w ocenie występowania ewentualnych przewężeń światła jelita osiągalnego. I właśnie tutaj pracę utrudnia nam podstawowe ograniczenie USG transwaginalnego w diagnozowaniu endometriozy: obrazujemy wyłącznie miednicę mniejszą. 

Bardzo ważne jest uzupełnienie ultrasonografii przezpochwowej (lub transrektalnej) o ocenę układu moczowego. O ile pęcherz możemy sprawdzić w pierwszym badaniu, o tyle moczowody i nerki są osiągalne wyłącznie w badaniu przezbrzusznym. Musimy zobaczyć, czy nie ma żadnych zastojów i poszerzeń, co sugerowałoby endometriozę w okolicach układu moczowego. 

Jak wspomniałam na początku, diagnostyka endometriozy potrafi być naprawdę wymagająca. Ważne jest, żebyś nie ustawała w poszukiwaniach, skoro doskwierają Ci określone dolegliwości. Czasami warto rozszerzyć ten proces o inne badania obrazowe, takie jak rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa czy – w skomplikowanych przypadkach – badania endoskopowe przewodu pokarmowego i pęcherza moczowego. Najlepiej je wykonywać w ośrodkach, które mają doświadczenie w diagnostyce endometriozy.

Rezonans magnetyczny miednicy mniejszej

Najwięcej Waszych pytań dotyczyło rezonansu magnetycznego, więc zacznijmy od podstaw, które postaram się jak najbardziej obrazowo opisać. W rezonansie wykorzystuje się zjawisko obserwacji pól magnetycznych wokół jądra, wzbudzanych przez fale radiowe wysyłane z urządzenia. Maszyna w warunkach pola magnetycznego odbiera odbicie i rejestruje „wygląd” komórek. W tym miejscu należy zaznaczyć, że nie jest tutaj wykorzystywane promieniowanie rentgenowskie, używane w standardowym badaniu tomografii komputerowej. Właśnie z tego powodu rezonans uważa się za metodę bezpieczną – do tego stopnia, że wykonuje się go nawet u kobiet w ciąży.

Istnieje kilka przeciwwskazań do wykonania rezonansu, ale nie wynikają one z jego szkodliwego wpływu, a raczej ze sposobu jego działania. W związku z wytwarzaniem dużego pola magnetycznego nie jest to odpowiednia metoda dla osób, które w swoim ciele posiadają metalowe przedmioty, jak rozruszniki czy protezy. Implanty wykonane z innych materiałów niż metale są bezpieczne, jednak zazwyczaj zaburzają obrazowanie rezonansu. 

Z pewnym ryzykiem wiąże się użycie przy różnych metodach obrazowania kontrastu – może on powodować reakcje uczuleniowe (ze względu na zawarty w nim jod). W niektórych badaniach jego wykorzystanie jest konieczne, ale nie znaczy to, że na pewno pojawi się potrzeba jego podania akurat w Twoim przypadku. Lekarz decyduje o konieczności jego użycia, analizując wszystkie okoliczności, w tym ryzyko wystąpienia reakcji alergicznej.

Jak się przygotować do rezonansu?

Na pewno weź ze sobą wyniki poprzednich badań obrazowych. Pomogą one lekarzowi w opisie wyników. Nie używaj kosmetyków na badaną okolicę, ponieważ mogą one wpłynąć na jakość obrazu. Tak jak metalowe ciała obce w ciele, tak samo Twoja biżuteria może oddziaływać z urządzeniem, dlatego koniecznie zdejmij ją przed badaniem albo pozostaw w domu. Przed wieloma badaniami należy się powstrzymać od spożywania posiłków – zazwyczaj wystarczy od 2 do 3 godzin, ale przy obrazowaniu układu pokarmowego czas wynosi nawet od 6 do 8 godzin. Zapytaj lekarza zlecającego badanie, jak będzie w Twoim przypadku.

Aparat do rezonansu ma zazwyczaj formę tunelu. Urządzenia z większą przestrzenią należą raczej do rzadkości. Jeśli więc cierpisz na klaustrofobię, powiedz to lekarzowi zlecającemu badanie, bo być może konieczna będzie sedacja lub nawet znieczulenie ogólne. Dobrze to wcześniej zaplanować. Jeżeli jednak nie wykryto u Ciebie takiej fobii, a i tak się niepokoisz – nie martw się. W trakcie badania masz przy sobie przycisk, za pomocą którego możesz w każdej chwili je przerwać. Przygotuj się na nieprzyjemne trzaski i stuki – bardzo przydatne mogą się okazać stopery do uszu! A po badaniu? Ufff… Przeżyłaś. Jeśli miałaś podany kontrast, chwilkę zostaniesz na obserwacji. Jeżeli nie – jesteś wolna. 

Rezonans magnetyczny a endometrioza

Czemu ma służyć rezonans magnetyczny w diagnostyce endometriozy? Jeśli chodzi o zmiany w jajnikach, to ma on porównywalną skuteczność do ultrasonografii, ale większą w ocenie endometriozy głębokonaciekającej. Pozwala na dokładne zbadanie jelita, a także analizę stanu narządów miednicy i stosunków między nimi. Możliwe jest wykonanie rezonansu z wlewkami: doodbytniczą i dopochwową, dzięki czemu jeszcze lepiej zostaną zaobserwowane relacje między narządami. Dodatkowo za pomocą rezonansu magnetycznego możemy zobrazować większą część naszego ciała niż tylko miednicę mniejszą. W diagnostyce endometriozy dużą rolę odgrywa doświadczenie lekarza opisującego badanie, ponieważ ostateczny jego wynik zależy właśnie od opisu.

Laparoskopia diagnostyczna

Endometrioza w swoich początkowych stadiach może mieć formę milimetrowych wszczepów, umiejscowionych na błonach surowiczych, czy to wewnętrznej ściany jamy brzusznej, czy zewnętrznej ściany pęcherza i jelita. I uwierzcie mi, że widziałam ogniska endometrialne o wielkości główki od szpilki – nie da się ich uwidocznić inaczej niż metodą laparoskopową. Wiem, że wzbudza ona wiele kontrowersji, ale pozwólcie, że napiszę o niej nie tylko jako lekarka, ale również jako kobieta, która mogłaby zostać poddana temu zabiegowi.

Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników obecnie standardowo zaleca laparoskopię, czyli wprowadzenie kamery oraz narzędzi chirurgicznych do jamy brzusznej. Rekomendacje te są natomiast w trakcie aktualizacji – zobaczymy, co przyniosą ich zmiany. Każda z nas wie, że w odniesieniu do endometriozy szczególnie ważne jest indywidualne podejście do wszystkich pacjentek. To, co wydaje się najlepszym rozwiązaniem dla jednej osoby, nie musi być odpowiednie w przypadku drugiej – dlatego zawsze podkreślam, że medycyna nie jest czarno-biała. Istnieje cały wachlarz kolorów, czyli opcji pomiędzy dwoma skrajnymi punktami. Z tego powodu specjaliści mogą Ci zalecać jedno leczenie endometriozy, a zupełnie inne koleżance z podobnym problemem.

Ale wracając do laparoskopii, jest to zabieg operacyjny o małej inwazyjności (ale jednak zabieg!) – narzędzia wprowadzamy przez małe nacięcia na ścianie jamy brzusznej. Nawet w opcji wyłącznie diagnostycznej, przeprowadzamy ją w znieczuleniu ogólnym, niosącym ze sobą ryzyko komplikacji. Wiedzą o tym na pewno osoby, które czytały rozbudowane zgody na zabieg i musiały przebrnąć przez całą listę powikłań. Są one bardzo rzadkie, ale należy mieć świadomość możliwości ich wystąpienia.

Z drugiej strony laparoskopię cechuje wysoka skuteczność diagnostyczna. Oczywiście wyspecjalizowane ośrodki są w stanie w badaniach obrazowych podać diagnozę z wysokim poziomem pewności, ale wciąż sprowadza się to do badania histopatologicznego, gdzie czarno na białym pojawia się rozpoznanie choroby. W przypadku stwierdzenia endometriozy przegrody odbytniczo-pochwowej pobieramy materiał przez pochwę. Musimy jednak zdawać sobie sprawę, że nakłucie ściany pochwy może przenieść bakterie w niej bytujące do jamy brzusznej i wywołać infekcję. Nie jest to standardowe postępowanie, ale znajduje uzasadnienie w wybranych przypadkach.

Dodatkowo podczas laparoskopii da się uwidocznić całą jamę brzuszną i poszukać w niej milimetrowych wszczepów endometrialnych lub sprawdzić drożność jajowodów, co jest szczególnie ważne w diagnostyce niepłodności związanej z endometriozą.

Czy wykonywać laparoskopię?

Całkiem inny temat stanowi laparoskopia, w trakcie której chcemy usunąć zmiany wykryte w badaniach obrazowych. Myślę, że ona nie wzbudza już takich kontrowersji, ponieważ wykonuje się ją nie tylko w celu pogłębienia diagnostyki, ale też wycięcia istniejących ognisk endometriozy.

Podjęcie decyzji o zabiegu operacyjnym powinno być wspólną decyzją lekarza i pacjentki. Każdą decyzję podejmujemy indywidualnie. Kluczowe w takim wypadku są takie kwestie, jak stopień zaawansowania endometriozy i dolegliwości pacjentki, a także jej plany rozrodcze, dotychczas wykonywane operacje czy wiek. Faktycznie im mniej operacji przy endometriozie, tym lepiej. Sztuką jest tak przekalkulować zyski i straty, aby pacjentka odniosła jak największe korzyści z naszego leczenia.

Jeśli interesuje Cię jak wygląda operacja endometriozy, to przeczytaj tekst Pauliny Czajkowskiej na ten temat.

Endometrioza – diagnostyka na podstawie badań laboratoryjnych z krwi

Jeśli chodzi o badania laboratoryjne – niestety nie mamy żadnego specyficznego wskaźnika. CA 125 to marker znany raczej z onkologii, ale bywa podwyższony przy endometriozie. Niestety nie jest to zasada i czasami przy prawidłowym wyniku odnajdujemy zmiany w jamie brzusznej. W związku z tym nie istnieją wskazania do jego rutynowego wykonywania. W wybranych przypadkach wykorzystujemy CA 125 do monitorowania nasilenia endometriozy, jednak wyłącznie wtedy, gdy wyjściowo wskaźnik ten był podwyższony. 

Specjalista od endometriozy to podstawa

Bardzo ważny jest wybór specjalisty, który będzie się Tobą opiekował. Najlepiej poszukać osoby skupiającej się na leczeniu endometriozy. Doświadczony lekarz potrafi wybrać najlepszą dla pacjentki opcję diagnostyki, a następnie poszukać odpowiednich metod leczenia endometriozy – balansując między rekomendacjami, Twoimi objawami i swoimi ograniczeniami. Ginekologia jest bardzo szeroką dziedziną i każdy z nas ma swoje zawodowe „miłości” 😉