Co to właściwie jest PCOS i jak go leczyć?

Zespół policystycznych jajników (PCOS - polycystic ovary syndrome) wzbudza wiele emocji i kontrowersji zarówno ze strony pacjentek jak i lekarzy.

Z naszej (ginekolożek) strony wynika to z faktu, że każdego roku dostajemy nowe wytyczne czy dodatkowe wskazówki, stąd różne postępowanie u różnych specjalistów. Choroba jest wielowymiarowa i coraz to nowsze badania dostarczają nam coraz to więcej informacji, a sprzęt, który wykorzystujemy podczas diagnozy (np. ultrasonografy) jest coraz wrażliwszy i pomaga nam widzieć coraz więcej.

Ze strony pacjentek emocje powodowane są przez zaburzenia owulacji, a co za tym idzie problemy z miesiączkowaniem, czy, co gorsza, z zajściem w ciążę. Z drugiej strony PCOS często wpływa na wygląd kobiety: owłosienie w miejsach gdzie nie powinno go być czy trądzik. Występuje nadropoznowalaność PCOS (czyli chorobę rozpoznaje się częściej niż ona faktycznie występuje), która wynika ze stwierdzenia podczas USG „ma pani policystyczne jajniki”, a niestety sprawa nie wygląda tak zero jedynkowo, bo PCOM (polycystic ovary morphology) nie jest równoznaczne z obecnością całego zespołu.

Co to właściwie jest PCOS?

Po raz pierwszy zespół ten został opisany w roku 1935 przez Steina i Leventhala, i od ich nazwisk została utworzona pierwsza nazwa. Główne objawy to wcześniej wspomniane zaburzenia miesiączkowania, objawy nadmiaru męskich hormonów płciowych (hiperandrogenizm), czyli problemy łojotokowe skóry albo problemy z nadmiernym owłosieniem (hirsutyzm). Często dołącza się otyłość. Kiedyś wszystkie pacjentki z objawami PCOS szufladkowano i leczono podobnie. W związku z rozwojem nauki wiemy już, że występują trzy główne fenotypy, w których mamy różne postępowanie, ale o tym opowiem dokładniej później. Problem związany z PCOS nie ogranicza się niestety do okresu rozrodczego w życiu kobiety. W okresie pomenopauzalnym są one narażone na częstsze występowanie cukrzycy typu 2, chorób układu sercowo- naczyniowego, rozrostów endometrium czy raka endometrium. Kiedy rozpoczyna się właściwie PCOS? Jest wiele teorii: jedne mówią, że już w życiu płodowym, inne że podczas dojrzewania. Jedno jest pewne- na długo przed pierwszymi objawami. Zachorowanie wynika zarówno z czynników genetycznych jak i środowiskowych. Wiązane jest m.in. z zaburzeniem rozwoju wewnątrzmacicznego, małą masą urodzeniową oraz insulinoopornością. U córek, których matki chorowały na PCOS, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia tego schorzenia, ale wciąż trwają poszukiwania konkretnego genu. Ostatnio dużą uwagę zwraca się na czynnik środowiskowy, jakim są produkty stosowane w produkcji plastiku (głównie BPA, czyli bisfenol A) zawarty w opakowaniach produktów spożywczych, kosmetyków, butelkach, rurach wodociągowe etc. oraz zaawansowane produkty glikacji (AGE - advanced glycation-end products). Te ostatnie to produkty przetwarzania żywności, a jeśli nie jest ich zbyt dużo, organizm sam je eliminuje. Gdy powstają w nadmiarze, odkładają się w tkankach i mogą powodować szerokopojęte reakcje zapalne w naszym organizmie, które prowadzą do chorób cywilizacyjnych tj. chorób sercowo-naczyniowch, chorób układu kostno-stawowego czy cukrzycy. Jak omijać AGE? Receptę słyszałyście pewnie wielokrotnie: spożywamy jak najmniej przetworzoną żywność i unikamy obróbki termicznej, jaką jest smażenie. Dodatkowo, AGE obecne są także w dymie tytoniowym. Wspomniane substancje to istotne czynniki związane z naszym postępem cywilizacyjnym, a linki dla osób chcących poszerzyć swoją wiedzę znajdziecie poniżej.

PCOS jest uważany za najczęstsze schorzenie endokrynologiczne wśród kobiet w wieku rozrodczym, a co za tym idzie, niestety najczęstszą przyczynę niepłodności. W zależności od tego, do jakich wytycznych się stosujemy, jego częstość występowania określana jest na 10-15%, ale według niektórych źródeł wartości te mogą dochodzić nawet do 25%. Cała ta rozbieżność wynika właśnie z kryteriów, na podstawie których diagnozujemy chorobę. Niestety jak to w medycynie często bywa, nic nie jest czarne albo białe, a granice są dość płynne.

Jak diagnozuje się PCOS?

Sztandarowe i najbardziej podstawowe kryteria rozpoznania PCOS to tzw. kryteria rotterdamskie z 2003 r. Zaproponowane przez ESHRE (European Society of Human Reproductive Medicine) oraz ASRM (American Society for Reproductive Medicine). Obejmują one 2 z 3 główne punkty: oligoowulację (rzadkie owulacje) lub anowulację (brak owulacji), kliniczne objawy hiperandrogenizmu lub hiperandrogenemię oraz obraz wielotorbielowatych jajników w USG (co najmniej 12 pęcherzyków oraz objętość jajnika > 10ml). W 2018 r. dostaliśmy nową dawkę wiedzy w postaci wytycznych International PCOS Network. Zwiększyła się w nich liczba wymaganych pęcherzyków w badaniu USG - do przynajmniej 20 (polskie towarzystwa naukowe sugerują nawet 25). Konieczny jest także brak pęcherzyka dominującego. Sytuacja jest bardziej skomplikowana u młodszych pacjentek - podobnie jak w wielu innych jednostkach chorobowych, tak i tutaj postępowanie różni się od standardowego. W pierwszym roku po pierwszej miesiączce aż do 85% cykli jest bezowulacyjnych, a dla porównania w trzecim - 59%. Oczywiście im większa nieregularność cykli u dziewczynki, tym większe prawdopodobieństwo zaburzeń w wieku rozrodczym. Ale wciąż to tylko prawdopodobieństwo.

Czynniki wystąpienia PCOS u młodocianych to wczesne rozpoczęcie miesiączkowania, dojrzewania, niska masa urodzeniowa podczas porodu oraz otyłość. Przy podejrzeniu PCOS u otyłych dziewczynek pierwszym zaleceniem powinna być zawsze redukcja masy ciała - już przy spadku o 5% widzimy korzyści w poprawie stanu zdrowia. Musimy jednak pamiętać, że każdy organizm potrzebuje czasu do „przyzwyczajenia się” do nowych warunków, w tym przypadku - do miesiączkowania. W wytycznych z 2018 r. czas ten został wydłużony do 8 lat. Czyli dopiero 8 lat od rozpoczęcia miesiączkowania powinniśmy diagnozować PCOS. Wcześniej oczywiście powinniśmy obserwować pacjentkę - przynajmniej przez 2 lata.

Poza oceną jajników w USG, konieczne jest wykonanie badań hormonalnych. W tym przypadku albo oznaczamy od razu wolny testosteron (ten, który nie jest związany z żadnymi białkami), albo obliczamy FAI (free androgen index), który wyliczamy ze stężenia całkowitego testosteronu i SHBG (globuliny wiążącej androgeny). Prawidłowe stężenie testosteronu? Idziemy dalej - oznaczamy pozostałe androgeny. Oznaczamy też masę innych hormonów płciowych, a często też stężenie glukozy, cholesterolu itp. Dobra, bo już pewnie Was zanudziłam, a chodziło mi tylko o to, żebyście wiedziały, że cały proces jest skomplikowany i nie wystarczy jedna wizyta, aby zdiagnozować PCOS. Dlatego wykażcie się cierpliwością i nie denerwujcie się, że lekarz prowadzący zleca tonę badań, nie dając żadnych konkretów.

Obiecałam, że napiszę więcej o fenotypach (grupach o konkretnych cechach) związanych z PCOS. Dominujący jest fenotyp metaboliczny (inaczej określany jako klasyczny), czyli otyła pacjentka z insulinoopornością i hiperandrogenizmem. Otyłość brzuszna związana jest niestety nie tylko z gromadzeniem się tłuszczu w tkance podskórnej, ale także w mięśniach i wątrobie (tzw. tkanka tłuszczowa trzewna), co pociąga za sobą dalsze konsekwencje. Problemem nie są „tylko” zaburzenia miesiączkowania, ale całego organizmu: poprzez zaburzenia lipidowe, insulinooporność aż do chorób układu sercowo-naczyniowego czy pomenopauzalnego raka endometrium. U tych pacjentek bardzo ważna jest redukcja masy ciała (dieta redukcyjna, zwiększenie aktywności fizycznej, czasami farmakoterapia - metformina), która pozytywnie wpływa na wszystkie układy. Niestety sprawa nie jest taka prosta, bo u tych pacjentek utrata masy jest po prostu trudniejsza niż w populacji nieobciążonej zaburzeniami hormonalnymi.

Kolejnym fenotypem jest fenotyp hiperandrogenny, czyli ten związany z nadmiarem męskich hormonów płciowych czy występowaniem charakterystycznych dla nich objawów (obie cechy nie muszą iść w parze). O tzw. androgenizmie biochemicznym wspomniałam wcześniej przy okazji wytycznych z 2018 r. Jeśli chodzi objawy, które możecie u siebie zaobserwować, to problemy skórne (głównie zmiany łojotokowe, trądzik), nadmierne owłosienie ciała, czy łysienie androgenowe (rzadko). Musimy pamiętać, że zwiększenie męskich hormonów płciowych może występować także przy wielu schorzeniach nadnerczy czy guzach. Dlatego bardzo ważne jest wykluczenie tych chorób, ale to pozostawcie lekarzowi :) Leczeniem jest najczęściej dwuskładnikowa tabletka antykoncepcyjna. Sprawa jest o wiele bardziej skomplikowana niż się wydaje, ale nie będę przytłaczać Was szczegółami - lekarz się Wami zaopiekuje.

Ostatni z fenotypów to fenotyp reprodukcyjny, czyli zasadniczo wszystko jest super, poza tym, że nie możecie zajść w ciążę. Testosteron jest w granicach normy, nie macie żadnych objawów, jesteście szczupłe, nie macie trądziku, ale macie nieregularne miesiączki. Celem leczenia w tym fenotypie jest przywrócenie owulacji, dlatego leki stosowane przez ginekologów wpływają dokładnie na Waszą oś podwzgórze-przysadka-jajnik. Postępowanie farmakologiczne mające na celu stymulacje owulacji jest dość skomplikowane i wymaga stałego nadzoru lekarza, a czasami także zabiegu operacyjnego.

Skomplikowana choroba

Jak widzicie na PCOS może chorować zarówno dziewczyna z nadwagą i nadmiernym owłosieniem, jak i szczupła z piękną cerą. Jest to oczywiście wielkie uproszczenie, ale chciałam zwrócić uwagę na fakt, jaka skomplikowana i różnorodna jest ta jednostka chorobowa. Pamiętajcie też, że nie ma prostych granic między pacjentkami, mówimy zawsze o fenotypie dominującym. Właśnie ze względu na bogactwo objawów ważna jest terapia spersonalizowana. Nie będziemy tak samo leczyć pacjentki nr 1, jak 2, bo ich problem leży zasadniczo całkiem gdzie indziej. Inną sprawą jest, że jeszcze nie do końca poznaliśmy przyczyny PCOS i wciąż leczymy jego objawy, a nie przyczynę. Ważne jest, żeby wybrać lekarza, któremu bez względu na to z jakimi objawami przychodzicie, zaufacie i będziecie konsekwentne w realizowaniu jego zaleceń. Najgorszym, co możecie zrobić to zmieniać, co chwilę lekarzy, nie dając im szansy na pełną diagnozę. I daleka jestem od stwierdzenia, żebyście za wszelką cenę trzymały się pierwszego, do którego pójdziecie, ale przy ciągłej zmianie lekarzy cały proces diagnostyczno-terapeutyczny będzie rozpoczynał się na nowo. I tak, każdy ginekolog może leczyć PCOS, ale pamiętajcie, że są jeszcze ginekolodzy endokrynolodzy, więc gdy macie za sobą już historię wielu wizyty, które nie przyniosły Wam polepszenia Waszego stanu, udajcie się po prostu do podwójnego specjalisty ;)