Ciąża pozamaciczna – jeszcze ciąża czy już choroba?

Czym jest ciąża pozamaciczna?

Ciąża ektopowa, znana również jako ciąża pozamaciczna, jest dość powszechnym powikłaniem ciąży, w którym zapłodniona komórka jajowa zagnieżdża się i rozwija poza jamą macicy.

Przy ciąży ektopowej w około 95% przypadków zapłodniona komórka jajowa zagnieżdża się w jednym z jajowodów (najczęściej w wyniku zaburzenia jego drożności), rzadziej w obrębie jajnika, otrzewnej lub szyjki macicy.

Możliwe rozwiązania ciąży pozamacicznej jajowodowej bez leczenia

W przypadku braku leczenia możliwe są dwa rozwiązania ciąży pozamacicznej jajowodowej:

• Uwolnienie się jaja do jamy otrzewnowej, tak zwane poronienie trąbkowe (łac. abortus tubarius).
• Pęknięcie jajowodu (łac. ruptura tubae uterinae), które przebiega z objawami wstrząsu.

Czy możliwe jest utrzymanie ciąży ektopowej?

Niestety, nie ma takiej możliwości. Nie da się jej też przenieść do macicy, aby rosła normalnie – jest to zatem ciąża, która nie ma szans zakończyć się porodem. Ponadto może ona spowodować konkretne komplikacje zdrowotne, a w przypadku pęknięcia jajowodu – stanowić bezpośrednie zagrożenie dla życia osoby w ciąży.

Rokowania

W przypadku zastosowania leczenia chirurgicznego czy farmakologicznego w ciąży pozamacicznej większość osób wraca do całkowitego zdrowia. Musimy jednak pamiętać, że nieleczona jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia.

Badania mówią, że ciąża pozamaciczna stanowi przyczynę od 9 do 13% zgonów osób w ciąży. Często kończy się poronieniem trąbkowym, ale może też być przyczyną pęknięcia jajowodu i śmiertelnego krwotoku do jamy otrzewnej.

Na szczęście w zdecydowanej większości przypadków przebieg ma łagodny charakter, a ciąża pozamaciczna jest rozpoznawana, zanim dojdzie do poważnych powikłań zdrowotnych. Ważną rolę odgrywają regularne kontrole ginekologiczne oraz konsultowanie wszystkich niepokojących objawów.

Objawy ciąży pozamacicznej

Jeśli w ogóle pojawią się objawy ciąży pozamacicznej, zwykle występują na bardzo wczesnym etapie i są bardzo niespecyficzne (równie dobrze mogą wskazywać na inne choroby).

Do głównych objawów ciąży pozamacicznej należą:

• zatrzymanie miesiączki,
• krwawienie lub plamienie z dróg rodnych (po kilku tygodniach, zwykle w 2. miesiącu od zatrzymania miesiączki),
• ból brzucha (ostry lub tlący i przewlekły, zazwyczaj jednostronny),
• objawy ciąży, takie jak tkliwość piersi, częste oddawanie moczu lub nudności.

Mniej powszechne objawy to:

• problemy z jelitami i pęcherzem, takie jak biegunka i ból podczas defekacji lub oddawania moczu,
• uczucie sytości w pozycji leżącej (niezwiązane z jedzeniem),
• ból pleców, głównie odcinka krzyżowo-lędźwiowego.

Czynniki ryzyka

• Przebyte stany zapalne miednicy mniejszej, czyli poważne infekcje bakteryjne narządów rozrodczych, na przykład chlamydioza, ureoplazmoza czy gruźlica. Choroby te mogą uszkodzić jajowody, powodując w nich na przykład zrosty pozapalne.
• Przebyte operacje jajowodów.
• Przebyta ciąża ektopowa – jeśli dana osoba doświadczyła już ciąży ektopowej, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia kolejnej.
• Endometrioza.
• Niepłodność – dwa lub trzy razy większe ryzyko ciąży pozamacicznej (czynnik pośredni, współwystępujący z innymi wymienionymi).
• Ciąża po IVF (in vitro) – transfer zarodka podczas zapłodnienia in vitro (IVF) może czasami powodować ciążę pozamaciczną, jeśli na przykład zarodek przemieszcza się do jajowodu. Może zwiększać ryzyko nietypowych rodzajów ciąż pozamacicznych, takich jak ciąża heterotopowa, w której jednocześnie pojawiają się ciąże wewnątrzmaciczne i jajowodowe, oraz ciąża śródmiąższowa, która występuje w części jajowodu zatopionej w ścianie macicy.
• Wiek – ryzyko ciąży pozamacicznej wzrasta wraz z wiekiem.
• Sterylizacja – osoby, które zaszły w ciążę po sterylizacji jajowodowej (z powodu jej niepowodzenia lub z powodu jej odwrócenia), są bardziej zagrożone.
• Cesarskie cięcie – zarodek może wszczepić się w tkankę bliznowatą wyściółki macicy, spowodowaną cesarskim cięciem.
• Miedziana wkładka antykoncepcyjna (IUD) – stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej zapewnia bardzo niskie ryzyko ciąży, zarówno wewnątrzmacicznej, jak i pozamacicznej. Jeżeli jednak dana osoba zajdzie w ciążę, prawdopodobieństwo ciąży pozamacicznej jest wyższe niż u osób niestosujących wkładki. Wkładka domaciczna nadal lepiej chroni przed ciążą pozamaciczną niż niestosowanie antykoncepcji.

Więcej o wkładce przeczytasz w artykule o antykoncepcji: tutaj. 

• Palenie tytoniu – może utrudnić przenoszenie komórki jajowej do macicy poprzez zmniejszenie zdolności mięśni w ścianach jajowodów do skurczu.
• Ekspozycja na dietylostilbestrol (DES) – DES to syntetyczny estrogen, stosowany od lat 40. do 70. (głównie w USA) do leczenia poronienia zagrażającego we wczesnej ciąży. Był on przyczyną poważnych wad układu rozrodczego u dzieci z macicami. Stwierdzono, że narażenie przed urodzeniem na DES zwiększa ryzyko ciąży pozamacicznej około 4 razy.

Inne rodzaje ciąży pozamacicznej

Poza ciążą jajowodową istnieją też inne (rzadkie) rodzaje ciąż pozamacicznych:

• Ciąża śródmiąższowa – występuje w części jajowodu osadzonej w ścianie macicy. Zazwyczaj jest trudna do zdiagnozowania i dlatego szczególnie niebezpieczna, ponieważ może dalej postępować i później pękać, uszkadzając zarówno jajowód, jak i ścianę macicy.
• Ciąża pozamaciczna szyjki macicy – jest jedną z najrzadszych form ciąży poza jamą macicy.
• Ciąża pozamaciczna jajnika – jest przeważnie trudna do zdiagnozowania, ponieważ może wyglądać bardzo podobnie do jajowodowej ciąży pozamacicznej, przyklejonej do jajnika. Zwykle nie rozpoznaje się jej do czasu operacji, kiedy konieczne okazuje się częściowe lub całkowite usunięcie jajnika.
• Ciąże pozamaciczne w bliźnie po cięciu cesarskim – dzieje się tak, gdy ciąża zagnieżdża się w bliźnie pooperacyjnej w dolnym odcinku macicy. Zazwyczaj prowadzi do pęknięcia macicy, ponieważ tkanka bliznowata nie jest w stanie jej utrzymać.
• Ciąża śródścienna – jest to trudna do zdiagnozowania ciąża, która implantuje się poza jamą macicy, ale w jej mięśniowej ścianie. Może się pojawić, jeśli macica ma bliznę po operacji lub jeśli występuje stan zwany adenomiozą, w którym wewnętrzna wyściółka macicy pęka przez ścianę mięśniową macicy.
• Ciąża brzuszna – uważa się, że ciąże w jamie brzusznej zaczynają się jako ciąże jajowodowe, zanim oddzielą się od ściany jajowodu i przejdą do jamy brzusznej, gdzie ponownie się przyczepiają. Może minąć wiele tygodni, zanim pojawią się objawy.
• Ciąża heterotopowa – termin ten opisuje współistnienie ciąży wewnątrzmacicznej i pozamacicznej. Bliźniak wewnątrzmaciczny jest w stanie przeżyć do urodzenia w około jednej trzeciej przypadków po chirurgicznym leczeniu ciąży pozamacicznej.

Diagnoza

Diagnostyka ciąży pozamacicznej zwykle rozpoczyna się od badania ginekologicznego i zebrania historii medycznej danej osoby. Ciążę tę rozpoznaje się w badaniu USG bądź laparoskopii, kiedy wyniki badań laboratoryjnych (beta-hCG) wskazują na ciążę, natomiast płód jest niewidoczny w jamie macicy.

Po rozpoznaniu każda ciąża pozamaciczna musi zostać usunięta. Odbywa się to chirurgicznie lub z zastosowaniem środków farmakologicznych w zależności od danego przypadku.

Ciąże pozamaciczne są najczęściej diagnozowane za pomocą kombinacji testów:

• Badanie ultrasonograficzne (USG) – bezbolesne i nieinwazyjne badanie wykonywane przezpochwowo lub przez powłoki brzuszne, w którym fale dźwiękowe pozwalają na stworzenie obrazu rozwijającej się ciąży.
• Określenie poziomu gonadotropiny kosmówkowej (hCG) – hormonu wytwarzanego przez trofoblast (warstwa wyodrębniająca się we wczesnym stadium rozwojowym zarodka). Test można powtarzać w odstępach czasu, aby zmierzyć zmiany poziomu hCG. Spadek poziomu hCG może wskazywać, że ciąża pozamaciczna się zakończyła i ustępuje samoistnie lub zostanie poroniona w nadchodzących dniach bądź tygodniach. Jeżeli natomiast wzrost hCG następuje wolniej niż w normalnej ciąży, prawdopodobnie jest to ciąża pozamaciczna (choć możliwa jest ciąża pozamaciczna również przy prawidłowym wzroście).

W zdrowej ciąży prawidłowy przyrost hCG we krwi to około 63% w ciągu 48 godzin.

Laparoskopia, jeśli poprzednie wyniki badań są nadal niejednoznaczne – aby przeprowadzić badanie, w znieczuleniu ogólnym przez małe nacięcia do jamy brzusznej wprowadza się kamerę laparoskopową wraz z narzędziami. Jeżeli zostanie stwierdzona ciąża pozamaciczna, leczenie w celu jej usunięcia może mieć miejsce podczas tej samej operacji.

Leczenie ciąży pozamacicznej

• Postępowanie wyczekujące (przy spadku hCG) – ciąża pozamaciczna może zagrażać życiu, jeśli nie jest leczona, i zwykle wymaga interwencji medycznej lub chirurgicznej w celu jej usunięcia. W niektórych przypadkach, gdy zostanie wcześnie zdiagnozowana, może być monitorowana, aby sprawdzić, czy rozwiąże się samoistnie (obserwacja ciąży w trakcie pobytu w szpitalu lub w trakcie kontroli ginekologicznych co od 2 do 3 dni).
• Leczenie farmakologiczne za pomocą metotreksatu – metotreksat zatrzymuje wzrost zarodka i zazwyczaj pozwala uniknąć operacji. Postępowanie medyczne może być odpowiednie, jeżeli diagnoza została postawiona bardzo wcześnie i spełnione są konkretne warunki. Leczenie ciąży pozamacicznej metotreksatem jest efektywne, zwłaszcza przy ciąży zlokalizowanej w rogu, szyjce macicy lub części śródściennej jajowodu.

Metotreksat podaje się iniekcyjnie w mięsień pośladka (rzadziej dożylnie), koniecznie w warunkach szpitalnych. Dostępny jest schemat jednodawkowy lub wielodawkowy.

Wizyty kontrolne odbywa się przez kilka tygodni w celu monitorowania poziomu hCG, aż do powrotu do normy. Bardzo rzadko operacja nadal będzie wymagana.

Dobrze wiedzieć: metotreksat stosuje się również w chemioterapii i hamuje on układ odpornościowy, przez co jako lek wykorzystuje się go w leczeniu wielu innych schorzeń. Może powodować poważne skutki uboczne. Czasami konieczne jest podawanie kwasu folinowego. Dawka w leczeniu ciąży pozamacicznej jest jednak znacznie niższa i występuje niewielkie ryzyko poważnych powikłań.

• Leczenie chirurgiczne – istnieją dwa możliwe cele postępowania chirurgicznego, które zostaną ustalone w zależności od uszkodzenia dotkniętego jajowodu i stanu drugiego jajowodu. Są to:

– Całkowita salpingektomia – operacja związana z usunięciem jajowodu zawierającego ciążę pozamaciczną. Jest zwykle zalecana osobom, które nie chcą mieć w przyszłości dzieci, które miały inną ciążę pozamaciczną w tym samym jajowodzie, a także tym, u których ciąża poważnie uszkodziła jajowód.

– Salpingotomia liniowa – to podejście obejmujące chirurgiczne nacięcie jajowodu w celu usunięcia ciąży pozamacicznej bez usuwania całego jajowodu. Niesie to za sobą większe ryzyko ponownej ciąży pozamacicznej, ale nadal pozostawia możliwość rozwoju ciąży macicznej. Salpingotomia jednak nie zawsze jest możliwa.

• Leczenie operacyjne (laparotomia lub laparoskopia).

Problemy z płodnością po ciąży pozamacicznej

Większość osób całkowicie zdrowieje z ciąży pozamacicznej i w przyszłości może normalnie zajść w ciążę. Wpływ na płodność ma miejsce w przypadku pęknięcia ciąży pozamacicznej lub usunięcia jajowodu podczas leczenia.

Emocje w przypadku ciąży pozamacicznej

Wiele osób doświadcza stresu emocjonalnego po ciąży ektopowej, zwłaszcza jeśli ciąża pozamaciczna miała miejsce w trakcie starania się o dziecko. Do smutku związanego z utratą ciąży dochodzi szok związany z diagnozą, a w końcu strach o własne życie oraz o pomyślność leczenia.

Naturalna jest też frustracja z powodu konieczności odczekania pewnego czasu przed możliwością ponownej próby zajścia w ciążę oraz konieczności przeprowadzania kontrolnych badań krwi i moczu.

Ciąża pozamaciczna to trudne doświadczenie. Bardzo ważna jest nie tylko opieka lekarska, ale także terapeutyczna oraz uczestnictwo w grupach wsparcia.