Endometrioza a ciąża i niepłodność

Zainspirowani pytaniami na grupie o endometriozie i wyszukiwaniami w Google przygotowaliśmy kolejny wpis na temat endometriozy.

Czy endometrioza powoduje niepłodność?

Endometrioza jest niewątpliwie możliwą przyczyną niepłodności. Na poziomie układu odpornościowego stan zapalny i odpowiedź immunologiczna organizmu nie sprzyjają wytworzeniu środowiska przychylnemu zapłodnieniu. Dodatkowy problem stanowi zagnieżdżenie zarodka. W pracach naukowych potwierdzono, że endometrium osób chorujących na endometriozę różni się pod względem receptorowym, a także immunologicznym od endometrium osób zdrowych. Badania, które ustalają, co było pierwsze: „jajko” czy „kura”, wciąż trwają. Starają się odpowiedzieć na pytanie, czy to komórki endometrium są „inne” i powodują powstawanie endometriozy, czy pierwsza jest choroba i komórki zmieniają się pod jej wpływem.

Zrosty otrzewnowe w endometriozie

Zrosty w miednicy mniejszej zaburzają prawidłowe funkcjonowanie narządów miednicy mniejszej – mam tu na myśli niedrożne jajowody czy zniekształcenia relacji jajnik – jajowód. W konsekwencji nie dochodzi do zapłodnienia komórki jajowej albo zapłodniona komórka nie może trafić do jamy macicy, co w dodatku sprzyja powstawaniu ciąż ektopowych, których temat rozszerzymy później.

Niepłodność a bezpłodność – czym się różnią?

Najpierw rozjaśnijmy sobie trochę teorii. Zgodnie z definicją WHO niepłodność to „niemożność uzyskania ciąży przez okres 12. miesięcy mimo regularnych stosunków płciowych (od 2 do 4 razy w tygodniu) bez stosowania metod antykoncepcyjnych”.

Niepłodność dzielimy na żeńską i męską, a także pierwotną i wtórną. O ile nie mamy wątpliwości co do pierwszego podziału, bo chodzi po prostu o rodzaj wytwarzanych komórek płciowych, o tyle w tym drugim interesuje nas fakt, czy kiedykolwiek przed stwierdzeniem niepłodności wystąpiła ciąża. Jeśli tak – mówimy o niepłodności wtórnej, jeśli nie – pierwotnej. I jest dokładnie tak, jak sugerujecie w swoich pytaniach: z niepłodnością wciąż walczymy, natomiast bezpłodność to stan ostateczny (związany na przykład z wycięciem narządu rodnego).

Rezerwa jajnikowa i badanie AMH w endometriozie 

Kolejny problem stanowi zmniejszenie rezerwy jajnikowej poprzez torbiele endometrialne. Mogą one niszczyć strukturę jajnika, przyczyniając się do spadku potencjału rozrodczego. A jak właściwie określamy rezerwę jajnikową? Podczas wizyty w pierwszej kolejności wykonuje się USG. Określamy w nim liczbę pęcherzyków antralnych, czyli tych mniejszych, które w przyszłości mogą zostać pęcherzykiem dominującym i odegrać główną rolę w trakcie owulacji. Jeśli jest ich mniej niż 4, zapala nam się czerwona lampka i zaczynamy drążyć temat.

Poza oceną FSH, LH i estradiolu (najczęściej badanych hormonów) oceniamy również AMH, czyli hormon antymüllerowski. Im mniej pęcherzyków, tym niższy jego poziom. Ale spokojnie – jeżeli nie masz innych niekorzystnych czynników (przebyte operacje na jajnikach, chemioterapia, radioterapia, palenie tytoniu czy starszy wiek), Twój organizm poradzi sobie z tym problemem.

Zaznaczę też, że stwierdzenie obniżonej rezerwy jajnikowej nie jest wyrokiem i nie oznacza, że nie zajdziesz w ciążę naturalną. Istnieje opcja, że będziesz musiała trochę dłużej starać się o tę ciążę, ewentualnie monitorować swój cykl i brać leki, a w przypadku zdiagnozowania niepłodności zasięgnąć porady lekarza zajmującego się tego typu problemami. Żyjemy w XXI wieku i mamy cały wachlarz metod wspomaganego rozrodu. Ważne, żeby przy obniżonych wynikach nie odkładać tej wizyty na ostatni moment i skonsultować się ze specjalistą.

Leczenie operacyjne przy niepłodności – przyjaciel czy wróg?

Operacje są wciąż tematem spornym wśród specjalistów leczących pacjentki z endometriozą. Czy laparoskopia diagnostyczna w endometriozie ma sens? Czy warto operować niewielkie, bezobjawowe cysty? Z jednej strony usuwają ogniska makroskopowe, które wzmagają stan zapalny w organizmie i wielu przypadkach pomagają pacjentkom zajść w ciążę; z drugiej – musimy pamiętać, że każda interwencja niesie ze sobą ryzyko powstawania zrostów, które też nie są naszymi sprzymierzeńcami. Każda sytuacja powinna być rozważana oddzielnie, dlatego po raz kolejny podkreślam: zaufaj swojemu lekarzowi.

Metody wspomaganego rozrodu

Dziewczyny, nie traćcie czasu, tułając się od ginekologa do ginekologa. Leczenie niepłodności powinno odbywać się w miejscu do tego przeznaczonym – w klinice leczenia niepłodności. A jakie opcje tam na Was czekają? Są specjalne wytyczne postępowania z pacjentkami z niepłodnością i lekarz podejmuje decyzję na podstawie kilku czynników: wieku, historii medycznej i wyników badań. Możliwe jest wykonanie inseminacji domacicznej (choć neguje się jej zasadność u osób z zaawansowaną endometriozą), dodatkowego leczenia hormonalnego, a w najtrudniejszych przypadkach – IVF (in vitro fertilisation). I umówmy się, że jeżeli chodzi o „początek schodów” starań o ciążę, czyli monitoring owulacji i ewentualnie farmakoterapię wspomagającą – to działamy! Ale kiedy do mojego gabinetu trafia pacjentka borykająca się z problemem niepłodności od kilku lat, wykonuję USG, cytologię, po czym odbywam z nią szczerą rozmowę, zlecam pakiet specjalistycznych badań i polecam specjalistę zajmującego się leczeniem niepłodności. Dla tych kobiet właśnie czas jest najważniejszy, dlatego chcę, żeby jak najszybciej trafiły do lekarza, który na podstawie wstępnych badań będzie wiedział, w jakim kierunku iść.

Endometrioza a ciąża IVF

Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii zapłodnienie pozaustrojowe, czyli IVF, to metoda przeznaczona dla pacjentek z umiarkowaną i zaawansowaną endometriozą III i IV stopnia. Kiedy pacjentki z endometriozą I i II stopnia mają wskazania do IVF? Jest to kolejny etap postępowania, po tym jak leczenie zachowawcze okazuje się nieskuteczne. Do każdej pacjentki z endometriozą trzeba podchodzić bardzo indywidualnie (tak jak w leczeniu samej endometriozy). I nie chodzi tutaj tylko o zaawansowanie choroby, ale także wiek, BMI i całość historii medycznej, dlatego tak duże znaczenie ma indywidualne podejście.

Operacja endometriozy przed IVF?

A co, jeśli mamy makroskopowe zmiany endometrialne? Musimy odpowiednio przygotować się do całej procedury. Zgodnie z zaleceniami wymienionego Towarzystwa w przypadku wystąpienia wodniaka jajowodu należy wyciąć jajowód albo rozważyć zamknięcie jego końca macicznego. W przeciwnym razie obecność zmiany może obniżyć o 50% skuteczność procedury IVF. Jeżeli chodzi o torbiele endometrialne, nie jest zalecane operowanie z powodu zmian, które mają mniej niż 4 centymetrów. Procedura operacji ma większy negatywny wpływ na prawdopodobieństwo ciąży niż sama obecność torbieli.

Czy operacja endometriozy zwiększa prawdopodobieństwo zajścia w ciążę?

W tym miejscu dochodzimy do często zadawanego przez Was pytania: czy zabieg laparoskopii zwiększa szanse na zajście w ciążę? Zależy to od wielu czynników. Inne postępowanie dotyczy sytuacji opisanej powyżej, czyli w momencie, kiedy jesteście zdecydowane na ciążę, nie chcecie lub nie możecie już dłużej czekać.

Całkiem inaczej działamy, gdy jesteś w wieku reprodukcyjnym i myślimy o Twoich szansach na ciążę za kilka lat. Wtedy lepsze rozwiązanie stanowi leczenie farmakologiczne (oczywiście wszystko pod okiem specjalisty), ponieważ im więcej operacji, tym więcej zrostów i ingerencji w tkankę jajnika. Pragnę zaznaczyć tutaj, że sprawa ma się całkiem inaczej przy zmianach, które pomimo zastosowanej farmakoterapii pozostają objawowe. Wówczas konieczna jest operacja i wycięcie zmian – możliwie wszystkich. Jak widzicie, sprawa jest naprawdę złożona i postępowanie z endometriozą ma wysoce specjalistyczny charakter. Dowiedz się z innego naszego artykułu się jak wygląda operacja endometriozy.

Adenomioza a ciąża

Kolejnym zagadnieniem, o które pytałyście, była adenomioza, czyli endometrioza mięśnia macicy, której głównym objawem są bolesne miesiączki. Tutaj sprawa nie jest taka łatwa, ponieważ nie możemy po prostu wyciąć „problemu”, bo wiązałoby się to z wycięciem macicy. A czy adenomioza wpływa na płodność? Zasadniczo tak, biorąc pod uwagę jej oddziaływania immunologiczne. Ponadto adenomiozie bliżej jest do endometrium (sąsiedztwo mięśnia macicy i jej błony śluzowej), w którym się zagnieżdża zarodek. Ale istnieje też inna odsłona adenomiozy: często występuje ona u kobiet, które już rodziły. Mechanizmy jej powstawania wciąż jednak nie są dla nas do końca jasne.

Czy endometrioza zwiększa prawdopodobieństwo poronienia?

Pomimo wszystkich przeciwności zaszłaś w ciążę, jednak niestety zakończyła się poronieniem. Czy endometrioza zwiększa prawdopodobieństwo poronienia? W większości prac udowodniono, że w pierwszym trymestrze tak. Związane jest to właśnie z niewłaściwą implantacją zarodka i działaniem układu immunologicznego. Autorzy zaznaczają zasadność uświadamiania pacjentek w tej kwestii, ale jednocześnie uspokajają. Spokojnie, to, że leczysz się na endometriozę, nie musi sprawić, że poronisz.

Endometrioza a ciąża pozamaciczna

U pacjentek z endometriozą wzrasta prawdopodobieństwo ciąży ektopowej, czyli takiej, w której zapłodniona komórka nie zagnieździła się w jamie macicy (tak zwana ciąża pozamaciczna, o której więcej przeczytasz tutaj). Jej najczęstszy wariant stanowi ciąża jajowodowa – doszło do zapłodnienia, jednak jajowody nie spełniły swojej funkcji i nie przetransportowały zarodka do jamy macicy. Jak wspomniałam wcześniej, predysponują do tego zrosty, które powstają nie tylko z powodu endometriozy, ale także zabiegów w obrębie narządu rodnego, jak i w wyniku zapalenia narządów miednicy mniejszej. Metaanalizy wskazują na możliwy związek pomiędzy wystąpieniem ciąży pozamacicznej a endometriozą, jednocześnie podkreślając, że potrzebujemy więcej dobrze zaprojektowanych badań. Nie bez znaczenia jest również skomplikowana immunologia tej choroby i wytwarzany stan zapalny narządu rodnego.

Wpływ endometriozy na przebieg ciąży

Dobra wiadomość jest taka, że w dużej części przypadków ta wredna choroba nie stanie na drodze kobiet planujących ciążę i po krótszej lub dłuższej walce osiągniecie swój cel. Według większości badań i obserwacji endometrioza w ciąży ulega „wyciszeniu”, przez co zapominasz, co to są objawy endometriozy. Wynika to ze zmian hormonalnych, a co za tym idzie – immunologicznych zachodzących w ciąży. Są jednak odstępstwa od tej reguły. O ile torbiel endometrialna tworząca się w zaawansowanej ciąży nie wpłynie na jej przebieg, o tyle istnieją inne zagrożenia (na przykład wspomniane poronienia w pierwszym trymestrze).

Co więcej, wcześniej wspomniane zmiany hormonalne przyczyniają się do zmian w ultrasonograficznym wyglądzie torbieli – czasami przypominają one zmiany nowotworowe. Na nic nam wtedy dodatkowe oznaczenia Ca 125 – w ciąży wskaźnik ten jest zazwyczaj podwyższony i nie pomoże nam w różnicowaniu endometriozy i nowotworu – a już samo podejrzenie choroby nowotworowej stanowi wskazanie do leczenia operacyjnego.

Operacje najczęściej wykonujemy w drugim trymestrze ciąży, uważanym za najbezpieczniejszy okres na tego rodzaju interwencje, biorąc pod uwagę zarówno rozwój płodu, jak i ewentualne skurcze macicy. Każdy przypadek musi być rozważany indywidualnie nie tylko przez zespół ginekologów, ale także położników. Ważne jest, aby operacja była przeprowadzana w ośrodku mającym doświadczenie w takich przypadkach. Pacjentka zostanie prawidłowo zakwalifikowana do operacji, otrzyma leki zmniejszające kurczliwość macicy, a zabieg zostanie przeprowadzony przez doświadczonego ginekologa. Ale w tym miejscu również apeluję o spokój – nie każda torbiel w ciąży musi być operowana. Są to sytuacje niesamowicie rzadkie i wymagające konsensusu w zakresie korzyści i zagrożeń zarówno dla matki, jak i płodu.

Endometrioza w bliźnie po cięciu cesarskim

Urodziłaś dziecko, jesteś mamą. Lecz to niestety może nie być koniec przygód. Jak wspomniałam we wpisie o diagnostyce endometriozy, może ona wrednie wszczepić się w ranę krocza po porodzie drogami natury albo ranę pooperacyjną po cięciu cesarskim.

Okropny ból w czasie miesiączki, wyczuwalny guzek w rzucie blizny – to standardowe objawy endometriozy. Na ostatnim dyżurze zobaczyłam kolejny objaw – muszę przyznać, że pierwszy raz w życiu – przeogromny „krwiak” pojawiający się w trakcie każdej miesiączki, umiejscowiony na całym brzuchu. Nie widziałam czegoś takiego, a dla tej kobiety to historia powtarzająca się co miesiąc. Ma dodatkową „miesiączkę” do tkanki podskórnej, stąd fioletowoczerwone zabarwienie.

Jak wygląda leczenie endometriozy w bliźnie po cięciu cesarskim? Polega ono po prostu na wycięciu jej podczas z założenia bardzo małego zabiegu. Nacinamy bliznę na niewielkim odcinku, odnajdujemy guzek, wycinamy i zszywamy. Ale ile razy okazywało się, że ten mały guzek w tkance podskórnej jest wierzchołkiem góry lodowej – i że endometrioza drąży aż do mięśnia i jego powięzi! Czasami operacja kończy się zastosowaniem siatki, ponieważ wycinamy tak duży fragment tkanek, że da się odtworzyć ich ciągłości.

Czy operacja ma sens, jeżeli staracie się o dziecko? Nie, jeśli będziecie rodzić drogą cięcia cesarskiego (tak, to też poród!) – można ją wtedy usunąć w trakcie zabiegu. A czy może utrudnić zajście w kolejną ciążę naturalną? Endometrioza w tkance podskórnej – nie. Pytanie, co dzieje się w środku Waszej jamy brzusznej i czy nie ma tam żadnych zmian podejrzanych o ogniska endometriozy.

Nie możemy się załamywać!

Endometrioza jest chorobą wielopłaszczyznową i wymagającą indywidualnego podejścia na każdym poziomie: od diagnostyki i rozpoznanie przez leczenie jej objawów aż do niszczenia zmian. Ważnymi aspektami są też spowalnianie rozwoju choroby czy dietoterapia endometriozy. Dla wielu kobiet w wieku rozrodczym posiadanie dziecka jest bardzo istotną kwestią, dlatego dzielnie walczą z chorobą poprzez leczenie farmakologiczne, często operacyjne, a także omówione dzisiaj leczenie niepłodności. Dziewczyny, cierpliwości, wytrwałości i dużo sił! Jesteśmy z Wami!