Krew mnie zalewa! ... czy to nie choroba von Willebranda?

Charakterystyka

Choroba von Willebranda (vWD – von Willebrand disease) to wrodzona (dziedziczona) osoczowa skaza krwotoczna. Występuje u około od 0,1% do 1% populacji (w Polsce o około od 0,5% do 1% ludności, czyli prawie 2 razy częściej niż hemofilia). Objawy potrafią być bardzo łagodne lub utajone, dlatego wiele osób nawet nie zdaje sobie sprawy z toczącej się w organizmie anomalii. Nawet u członków tej samej rodziny obraz kliniczny choroby może się różnić! Zazwyczaj problem ujawnia się w przypadku poważniejszego urazu lub konieczności wykonania zabiegu chirurgicznego.

Co to jest czynnik vWF?

Objawy choroby wywołane są niedoborem (lub brakiem) czynnika von Willebranda (w skrócie vWF – von Willebrand factor) oraz (wtórnie) czynnika VIII we krwi.

Czynnik von Willebranda to niezbędne dla procesów krzepnięcia białko znajdujące się w krwiobiegu. Pośredniczy w adhezji płytek krwi do kolagenu (czyli ich połączenia).

Niekorzystne stężenie czynnika von Willebranda powoduje, że krew nie krzepnie prawidłowo, a przyleganie płytek krwi do miejsca krwawienia (czyli uszkodzonej ściany naczynia krwionośnego) jest zaburzone. Obecność czynnika von Willebranda przedłuża także trwałość pozostałych czynników krzepnięcia.

Objawy choroby von Willebranda

• skłonność do siniaków,
• częste lub przedłużające się krwawienie z nosa,
• nadmierne krwawienia z dziąseł,
• przedłużone krwawienia z drobnych skaleczeń, urazów skóry lub błon śluzowych,
• przedłużające się i obfite krwawienia miesięczne, mogące prowadzić do niedoboru żelaza,
• krwawienia z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego,
• przedłużone krwawienia po urazie, zabiegach chirurgicznych lub stomatologicznych albo po porodzie.

Typy choroby von Willebranda

• Typ 1 – najczęstsza i najłagodniejsza postać, dziedziczona głównie autosomalnie dominująco (czyli od biologicznych rodziców otrzymuje się dwie kopie genu – jedną prawidłową, drugą „wadliwą”, która dominuje nad pierwszą), chociaż zdarzają się przypadki dziedziczenia recesywnego. Charakteryzuje się niewielkim obniżeniem ilości czynnika von Willebranda. Objawy zwykle są łagodne, aczkolwiek w groźnych dla zdrowia sytuacjach może dojść do poważnego krwawienia.
• Typ 2 – polegający na defekcie jakościowym czynnika von Willebranda (zaburzeniach jego budowy i funkcji). Choroba dziedziczona jest raczej autosomalnie dominująco, jednak zdarzają się przypadki dziedziczenia recesywnego (czyli kiedy gen pochodzi od obojga rodziców). Objawy mogą mieć szerokie spektrum nasilenia: od umiarkowanego przez średnio-ciężkie, nawet do ciężkiego.
• Typ 3 – najbardziej poważny (i na szczęście też najrzadszy) typ choroby, dziedziczony autosomalnie recesywnie. U tych chorych występuje niedobór vWF (wartość czynnika jest bardzo niska lub zupełnie go brak). Objawy skazy krwotocznej są zawsze bardzo nasilone, może dojść nawet do krwawień w obrębie stawów i mięśni, które pojawią się bez konkretnego powodu.
• Typ 4 (inaczej zwany płytkowym) – polega na mutacji receptora dla czynnika na płytkach krwi. Płytkowy typ choroby von Willebranda występuje sporadycznie. Objawy mają postać od łagodnej po umiarkowaną, niezależnie od płci czy wieku. Ten typ choroby dziedziczony jest autosomalnie dominująco.

Czasami zdarza się tak zwana postać nabyta choroby von Willebranda. Rozwija się wówczas, gdy w organizmie dochodzi do niszczenia prawidłowo produkowanego czynnika von Willebranda (na przykład w wyniku nowotworów czy chorób z autoagresji).

Diagnostyka choroby von Willebranda

W przypadku vWD proces identyfikacji jest dość skomplikowany i składa się z dwóch etapów:

1. Diagnostyki klinicznej – czyli wywiad chorobowy, rodzinny oraz badanie przedmiotowe (fizykalne) u lekarza POZ, który następnie ustala dalszą strategię badań.
2. Diagnostyki laboratoryjnej – Polskie Towarzystwo Hematologów i Transfuzjologów w 2008 roku wydało zalecenie, aby przy zaburzeniach krzepnięcia krwi i podejrzeniu choroby von Willebranda wykonywać u pacjentów następujące badania:

• Pełna morfologia krwi.
• Koagulogram – w skład którego wchodzą między innymi czas protrombinowy, czas częściowej tromboplastyny, stężenie fibrynogenu oraz czas trombinowy. To pełny pakiet badań mających ocenić zdolność krzepnięcia krwi. Wykonuje się go pacjentom przed zabiegami chirurgicznymi lub zmagającymi się właśnie z wymienionymi wyżej objawami (koagulogram pozwala określić, czy problem wynika z niedomagania układu krzepnięcia, czy leży gdzieś indziej w organizmie).
• Aktywność kofaktora rystocetyny (czyli właśnie stężenie i aktywność czynnika vVF i VIII) – badanie polega na określeniu zdolności czynnika vWF do interakcji z płytkami krwi w obecności rystocetyny (substancji pośredniczącej niezbędnej do jego prawidłowego funkcjonowania).

Leczenie

Choroba von Willebranda ma podłoże genetyczne (dziedziczy się ją po rodzicach), dlatego u większości pacjentek_tów jej całkowite wyleczenie jest niemożliwe. Jak wspomniałam wcześniej, nabyta postać choroby zdarza się niezwykle rzadko.

Leczenie skupione zależy od typu choroby. Czasami niezbędne jest podawanie koncentratu czynnika, innym razem leków przeciwkrwotocznych (jak Exacyl), w jeszcze innych przypadkach – antykoncepcja. W leczeniu stosuje się także między innymi desmopresynę – organiczny związek chemiczny, który zwiększa stężenie czynnika vWF i VIII. Wdrożenie odpowiedniej terapii konieczne jest przed planowanymi zabiegami operacyjnymi, porodem itp.

Osoby zmagające się z chorobą von Willebranda powinny stosować się również do ogólnych zaleceń, takich jak:

• niestosowanie leków zmniejszających krzepliwość krwi,
• unikanie leków podawanych domięśniowo,
• w przypadku krwawień – stosowanie preparatów przepisanych przez hematologa.

Choroba von Willebranda vs. miesiączka

Krwotoczna miesiączka stanowi najczęstszy objaw vWD u osób menstruujących (po uprzednim wykluczeniu chorób układu rodnego!). Zwiększa się ryzyko rozwoju krwotocznej torbieli jajnika i – prawdopodobnie – endometriozy (wciąż trwają badania w tym zakresie).

Niektórzy badacze sugerują, że w przypadku osób z macicami z vWD częściej niż u osób z macicami ogólnej populacji występują samoistne poronienia. Zwiększone jest także ryzyko pojawienia się krwotoku poporodowego.

U osób menstruujących z vWD, które cierpią na przedłużające się i obfite miesiączki, w leczeniu niekiedy wykorzystuje się leki hormonalne (złożone doustne środki antykoncepcyjne – w przypadku łagodnej postaci choroby), domaciczny system antykoncepcyjny czy wspomnianą wcześniej desmopresynę. Doraźnie podawany jest posiadający działanie przeciwkrwotoczne kwas traneksamowy.

Wybór sposobu leczenia zależy od wieku pacjentki_ta, jej_jego preferencji, chorób współistniejących oraz planów związanych z macierzyństwem.

Ręka na pulsie!

Osoby cierpiące na chorobę von Willebranda powinny regularnie wykonywać badania w kierunku anemii. W przypadku ciąży trzeba jak najszybciej umówić się na wizytę u ginekologa_ginekolożki, który_a skieruje pacjentkę_ta na konsultację hematologiczną. Dzięki temu rodzic i płód będą mieć odpowiednią opiekę na każdym etapie ciąży. Co ciekawe, ciąża powoduje wzrost poziomu czynnika von Willebranda we krwi u większości osób chorych na chorobę von Willebranda, co zapewnia lepszą ochronę przed krwawieniami podczas porodu. Należy jednak pamiętać, że poziom czynników krzepnięcia spada po porodzie, co może stać się przyczyną nieprawidłowych krwawień. U osób chorych na chorobę von Willebranda w okresie menopauzy (zwykle pomiędzy 45. a 50. rokiem życia) mogą pojawiać się nieregularne krwawienia z dróg rodnych.